De GCT kan fantoompijn niet verklaren. Daarom is er een aanvulling op de GCT gemaakt, al is er nog meer onderzoek nodig.

Melzack betoogde dat het anatomische substraat van het ‘lichamelijke zelf’ een groot, wijdverbreid netwerk van neuronen is waardoor de thalamus, hersenschors en het limbische systeem in de hersenen zijn verbonden. Hij noemde dit systeem de ‘neuromatrix’. Binnen deze neuromatrix verwerken en integreren we pijngerelateerde informtie. Samenhangende informatie over een pijngewaarwording (lichamelijke elementen van het letsel, emotionele reacties op het letsel enz.) vormen samen een ‘neurosignature’ (neurale handtekening) of netwerk van informatie over de aard van een pijnprikkel en over onze emotionele reactie op deze prikkel. Neurosignatures hebben twee elementen:

1. de matrix lichaam-zelf: verwerkt en integreert binnenkomende sensorische en emotionele informatie
2. de handelingsneuromatrix: ontwikkelt gedragsmatige reacties in reactie op deze netwerken

Uit eerder bestudeerde onderzoeksresultaten komen aanwijzingen naar voren dat twee groepen processen een rol spelen bij de pijnbeleving: bij de ene groep wordt sensorische informatie geleid vanaf de plaats van de pijnprikkel, bij de andere spelen emotionele en cognitieve processen een rol.

Gate control theory over pijn: een theorie over pijn die is ontwikkeld door Melzack en Wall waarbij een ‘poort’ als metafoor wordt gebruikt voor de verschillende stoffen, waaronder endorfinen, die het pijngevoel verminderen.

De essentie van de GCT over pijn is dat de mate van pijn die we beleven het gevolg is van twee groepen processen:

1. Pijnreceptoren in de huid en in organen geven informatie door over lichamelijke beschadigingen naar een reeks ‘poorten’ in het ruggenmerg. Binnen de poorten zijn deze zenuwen verbonden met andere zenuwen die langs het ruggenmerg lopen en die informatie geleiden naar pijncentra in de hersenen.
2. Wanneer we lichamelijke beschadigingen waarnemen, ervaren we tegelijkertijd ook gerelateerde cognities en emoties: angst, alarm enz. Deze informatie leidt tot de selectedring van zenuwvezels die informatie vanuit de hersenen langs het ruggenmerg geleiden naar de poort waar de binnenkomende pijnsignalen het ruggenmerg binnenkomen.

Hoe hevig de pijn is die we voelen, wordt bepaald door de mate waarin deze twee systemen zijn geselectederd. Door selectedring van de sensorische zenuwen tussen de plaats van de pijn en het ruggenmerg, wordt de poort ‘geopend’. Dit selectedert de zenuwen die naar de pijncentra lopen waar de gewaarwording als pijn wordt herkend. De routes omlaag die door emotionele en cognitieve factoren worden geselectederd kunnen ook van invloed zijn op het openen en sluiten van de poort. Angstige gedachten en concentratie op de pijn openen de poort, kalmerende of afleidende gedachten sluiten de poort.

Endorfinen: lichaamseigen opiaatachtige stoffen die in de hersenen en het ruggenmerg worden afgegeven. Ze verminderen het pijngevoel en kunnen gevoelens van ontspanning en genot teweegbrengen. Deze sluiten de poort en verzwakken de hevigheid van de pijn die wordt gevoeld.

De afgifte van endorfinen wordt onder andere bepaald door de volgende factoren:

- Zich op de pijn concentreren: door tobben of catastrofiseren (de handeling van het vormen van catastrofale gedachten) worden minder endorfinen afgegeven en wordt de poort opengezet. Catastrofale gedachten: automatische gedachten waardoor de negatieve aspecten van een situatie worden overdreven.

- Emotionele en cognitieve factoren: door een optimistisch en kalm gevoel over de ‘betekenis’ van de pijn worden meer endorfinen afgegeven en wordt de poort gesloten. Door angst, tobben, woede en depressie wordt de poort geopend.

- Lichamelijke factoren: door ontspanning wordt de afgifte van endorfinen verhoogd en de pijnsensatie verminderd.

Op pagina 426 en 427 staat een biologische uitleg van de GCT, dit hoeven we niet zo specifiek te leren voor dit vak (nagevraagd bij de docent).

Tot 1960 werd vooral de specificiteitstheorie gebruikt om pijn te verklaren. Deze theorie gaat er vanuit dat er ‘pijnreceptoren’ in de huid en elders in het lichaam aanwezig zijn die bij selectedring informatie naar een centrum in de hersenen geleiden waar aan pijn gerelateerde informatie wordt verwerkt. Zodra het ‘pijncentrum’ is geselectederd, ontstaat de sensorische ervaring van pijn.

Deze theorie wordt door drie andere typen onderzoeksresultaten in twijfel getrokken:

1. Pijn in afwezigheid van pijnreceptoren. Een voorbeeld is fantoompijn.
2. ‘Pijnreceptoren’ die geen pijn registreren. Zoals bij mensen met CUIP.
3. Aanwijzingen voor de invloed van psychologische factoren op de beleving van pijn. Zoals stemming, aandacht en cognities.

Psychologische factoren die van invloed zijn op de beleving van pijn:

- Stemming en pijn: door angst en depressie wordt de pijntolerantie verminderd, waardoor meer melding van pijn wordt gemaakt. De stemming is van invloed op de perceptie van pijn en pijn beïnvloedt de stemming. Zelfs wanneer deze stemming van korte duur is.

- Aandacht en pijn: door je op pijn te concentreren, wordt de beleving van pijn heviger. Afleiding kan bijdragen aan een minder erge beleving van pijn. In experimenten wordt de koudedruktest gebruikt om dit te meten.

- Cognities en pijn: verwachtingen over een toename of afname van pijn kunnen zichzelf gaan waarmaken. Voorbeelden van gedachten die invloed op de pijnbeleving kunnen hebben, zijn:

• Causale attributies, attributies van de oorzaak van de pijn. Bijvoorbeeld mensen die meenden dat hun chronische rugpijn het gevolg was van een beschadiging van hun wervelkolom waren minder bereid om aan lichaamsbeweging deel te nemen dan patiënten die de pijn aan ‘psychologische’ factoren toeschreven.
• Aannamen over het vermogen de pijn te verdragen. Mensen die denken pijn goed te kunnen verdragen en er goed mee om te kunnen gaan, lijken dat ook gewoon te doen.
• Aannamen over het vermogen de pijn te beheersen. Mensen die zich in staat voelen hun pijn te beheersen (vermeende controle), lijken minder pijn te voelen dan mensen die denken dat ze hiertoe niet in staat zijn.
• Verwachtingen over pijnverlichting. Verwachtingen over potentiële pijnverlichting van bepaalde geneesmiddelen of andere behandelingen kunnen een grote invloed hebben op de pijnbeleving. Het beste voorbeeld hiervan is het placebo-effect. Een placebo is een onwerkzame stof die geen farmacologische effecten heeft. Toch blijkt vaak dat het een sterke invloed heeft op de pijnbeleving, als gevolg van het feit dat er een geneeskrachtige werking aan wordt toegeschreven.

Koudedruktest: procedure waarbij deelnemers hun arm in een mengsel van water en ijs plaatsen waarbij de watertemperatuur tussen de nul en drie graden wordt gehouden.

In een experiment met de koudedruktest moesten sommige proefpersonen zich op een computertaak concentreren en anderen op de pijngewaarwordingen. De proefpersonen die zich op de pijn concentreerden waren minder goed in staat de pijn te verdragen en trokken hun arm significant eerder terug dan de proefpersonen die werden afgeleid.

Pijn is functioneel, het waarschuwt ons voor potentiële lichamelijke beschadigingen. Als het te lang duurt, kan het destructief en problematisch worden.

Mensen met de aandoening ‘congenital universal insensitivitiy to pain’ (CUIP) hebben een aangeboren ongevoeligheid voor pijn en overlijden meestal op jonge leeftijd. De zenuwbanen voor pijn lijken intact te zijn, maar nemen toch geen pijn waar.

Typen pijn

Typen pijn zijn:

- acute pijn: pijn die korter duurt dan drie tot zes maanden. Sommige perioden van acute pijn, meestal na één of andere verwonding, komen slechts één keer voor en hierbij verdwijnt de pijn meestal zodra het beschadigde weefsel is genezen. Het kan ook recidiverend zijn. Aandoeningen zoals migraine, hoofdpijn of aangezichtspijn kunnen gepaard gaan met herhaalde perioden van pijn, die elk voor zich als ‘acuut’ kunnen worden omschreven, maar desondanks deel uitmaken van een langduriger aandoening.

- Chronische pijn: dit is pijn die langer dan drie tot zes maanden aanhoudt. Het begint meestal met een periode van acute pijn die in de loop van de tijd niet overgaat. Er is onderscheidt te maken tussen pijn met en zonder een duidelijke oorzaak. Er kan ook onderscheid gemaakt worden tussen chronische, goedaardige pijn (een langdurige pijn van constante hevigheid) en chronische, progressieve pijn (een pijn die in de loop van de tijd steeds heviger wordt, doordat de ziekte verergerd).

Een andere manier om typen pijn in te delen, is de aard van de pijn in aanmerking te nemen. Hierbij worden vaak drie dimensies van de ervaring gebruikt:

1. Het type pijn: zoals stekende pijn, pijnscheuten, kloppende pijn, schrijnende pijn, doordringende pijn, scherpe pijn en brandende pijn.
2. De hevigheid van de pijn: licht ongemak tot onhoudbare pijn.
3. Het patroon van de pijn: bijvoorbeeld kort van duur, voortdurend en met tussenpozen.

Fantoompijn: een verschijnsel dat optreedt na de amputatie van armen of benen, waarbij de patiënt het gevoel heeft dat de arm of het been nog steeds aanwezig is en de patiënt pijn ervaart in de geamputeerde ledematen.

Migraine: een type hoofdpijn met symptomen als misselijkheid, braken of overgevoeligheid voor licht. Gaat gepaard met veranderingen van de doorbloeding van de hersenen.

Aangezichtspijn: een pijnlijke ontsteking van de trigeminuszenuw die een scherpe, hevige pijn in het gezicht veroorzaakt.

De prevalentie van pijn

In een steekproef maakte ong. 20% van de mensen melding van enige mate van chronische pijn. De meest genoemde oorzaken van pijn waren verwonding, sportblessures en een ‘gezondheidsprobleem’. Ouderen maken vaker melding van pijn dan jongeren.

Pijn is de belangrijkste reden om een arts te bezoeken.

De kosten van pijn zijn niet alleen lichamelijk en psychologisch, maar ook economisch (direct: kosten van de gezondheidszorg, en indirect: ziekteverzuim, productieverlies enz).

Leven met pijn

Mogelijke effecten van chronische pijn:

- er moet in de dagindeling rekening mee gehouden worden

- leidt tot verhindering van deelname aan lichamelijke of sociale activiteiten

- moeite om voor zichzelf te zorgen

- negatieve invloed op het huwelijk en de sociale relaties

- negatieve invloed op de financiële situatie

- depressie (kan zowel oorzaak als gevolg zijn)

Drie soorten ‘winst’ of beloning die met pijn gepaard gaan:

1. Primaire (intrapersoonlijke) winst: treedt op wanneer uitingen van pijn ertoe leiden dat een aversieve consequentie stopt of afneemt, bijvoorbeeld doordat iemand een huishoudelijk klusje overneemt dat pijn veroorzaakt.
2. Secundaire (interpersoonlijke) winst: treedt op wanneer pijngedrag een positieve consequentie heeft, zoals uitingen van sympathie of zorg.
3. Tertiaire winst: gevoelens van plezier of voldoening die iemand anders dan de pijnlijder kan ervaren wanneer deze de patiënt helpt.

Deze verschillende beloningssystemen kunnen problemen veroorzaken. Als een pijnlijder een omgeving heeft waarin de uitingen van pijn met een gewenst resultaat worden beloond en waarin degenen om hun heen voldoening krijgen uit het geven van verzorging, kan dit ertoe leiden dat de patiënt steeds minder gaat doen om zichzelf te helpen. Hierdoor wordt de patiënt steeds minder actief, verstijven de spieren steeds verder en gaat steeds meer spiermassa verloren, waardoor mogelijke problemen worden verergerd.

Vijf nadelen van een niet goed ondersteunende omgeving:

1. dramatisering van de klachten
2. niet meer gebruikmaken van het lichaamsdeel als gevolg van inactiviteit
3. misbruik van middelen als gevolg van overmatige medicatie in reactie op pijngedrag
4. afhankelijkheid van anderen als gevolg van aangeleerde hulpeloosheid en belemmerd gebruik van persoonlijke vaardigheden voor coping
5. invaliditeit als gevolg van inactiviteit