Mensen helpen met pijn omgaan

De eerstelijnszorg voor acute pijn bestaat meestal uit een vorm van farmacologische behandeling die in sterkte kan variëren van aspirine tot een opiumderivaat als pethidine (wordt bijvoorbeeld aan vrouwen gegeven om de pijn van een pijnlijke bevalling te verlichten). Psychologische interventies vormen meestal pas een tweedelijns interventie.

Steeds meer mensen met chronische pijn als gevolg van uiteenlopende aandoeningen, wordt aangeleerd hun pijn via een psychologische aanpak te beheersen om de hoeveelheid pijnstillers die ze moeten innemen te minimaliseren en om hun kwaliteit van leven in stand te houden of te verbeteren.

Het meten van pijn

Manieren om pijn te meten:

• m.b.v. een eenvoudige lineaire, numerieke beoordelingsschaal, die meestal varieert van een score van nul (geen pijn) tot 100 (de hevigste pijn die je je kunt voorstellen)
• pijn uitdrukken aan de hand van een reeks bijvoeglijke naamwoorden waarmee pijn wordt aangeduid die toeneemt in hevigheid: licht, storend, dragend enz.
• m.b.v. de vragenlijst van McGill. Hierbij worden de volgende factoren bepaald: het type pijn, de emotionele reactie op pijn, de intensiteit en de tijdsduur van de pijn.

Een nadeel van de eerste twee is dat deze alleen de gewaarwording van pijn meten, terwijl pijnbeleving multidimensionaal is (zintuiglijke gewaarwording, emotionele, cognitieve en gedragsmatige reacties en sensorische gewaarwording).

Bij de derde wordt geen gedragsmatige reactie op pijn gemeten.

Acute pijn

Bij de meeste methoden voor acute pijnbeheersing ligt de nadruk op:

• De patiënt een sterker gevoel geven dat hij controle heeft over de pijnbeleving en de medische ingrepen. Dit kan onder andere door de patiënt aangestuurde pijnbestrijding: een techniek waarbij kleine doses pijnstillers, meestal opioïden, door patiënten zelf worden toegediend (meestal via een intraveneus infuus en gereguleerd door een pompje). Dit wordt meestal gebruikt voor het bestrijden van postoperatieve pijn. Aangenomen wordt dat patiënten minder angstig zullen zijn over de pijnbestrijding, dat ze meer tevreden zullen zijn over de pijnbestrijding en dat ze minder pijnstillers zullen gebruiken, doordat ze het tijdstip van de pijnbestrijding zelf kunnen bepalen.
• Het aanleren van vaardigheden voor coping, met inbegrip van technieken voor afleiding en ontspanning. Pijn wordt door afleiding verlicht, maar ongerichte pogingen om deze eenvoudigweg te negeren zijn niet zo effectief. Ontspanning vermindert de spierspanning die aan de pijnbeleving bijdragen en daarnaast kan het als een vorm van afleiding werken. Ook kan de concentratie die ervoor nodig is de aandacht van de pijnlijke prikkels afleiden. Verder wordt de afgifte van endorfinen door ontspanning bevorderd.
• Hypnose. Hypnose is een procedure waarbij een zorgverlener suggereert dat een patiënt veranderingen ondervindt van gewaarwordingen, percepties, gedachten of gedrag.

Chronische pijn

Behavioristische interventies

Behavioristische interventies zijn gebaseerd op operante conditionering. Een behandelingsmodel is gebaseerd op de aanname dat we de pijnbeleving van anderen niet werkelijk kunnen begrijpen, het enige dat we kunnen, is het ‘pijngedrag’ waarnemen. Volgens de theorie van operante conditionering is het mogelijk dat pijngedrag niet uitsluitend door de pijnbeleving ontstaat en wordt gereguleerd, maar eveneens via de wijze waarop anderen op uitingen van pijn reageren.

Het doel van behavioristische interventies is invaliditeit te verminderen door een verandering van de omgevingsfactoren die van invloed zijn op pijngedrag, zodanig dat het individu niet langer voor het pijngedrag wordt beloond. In plaats daarvan wordt niet-pijngerelateerd, adaptief gedrag bekrachtigt. Op deze manier worden nieuwe vormen van gedrag gestimuleerd via de juiste beloning en zal het oude maladaptieve gedrag geleidelijk verdwijnen doordat het niet langer wordt beloond.

Behavioristische interventies blijken erg effectief te zijn voor de behandeling van rugpijn.

Cognitief-behavioristische interventies

Deze methode is gericht op de rol van cognities bij het mediëren van onze emotionele en gedragsmatige reacties op pijn. Gedacht wordt dat cognities centraal staan bij onze pijnbeleving en bij onze reacties op pijn. Cognitief-behavioristische therapie voor pijn heeft drie doelstellingen:

1. Patiënten leren geloven dat de problemen wél te behandelen zijn. Hen te helpen ‘inventieve probleemoplossers’ te worden en hun het gevoel te geven dat ze met hun pijn kunnen omgaan.
2. Patiënten helpen de relatie te herkennen tussen de gedachten, de emoties en het gedrag en in het bijzonder hen inzicht geven in de wijze waarop catastrofale of andere negatief vertekende gedachten kunnen leiden tot een toename van de vermeende pijn, van het subjectieve psychisch lijden en van de vermeende psychosociale problemen.
3. Patiënten voorzien van een strategie voor management van de pijn, van het psychisch lijden en van de psychosociale problemen, en in het bijzonder hen helpen een effectieve en adaptieve wijze van denken, voelen en gedrag te ontwikkelen.

Cognitief-behavioristische interventies kunnen de vorm hebben van individuele therapie of van groepstherapie.

Zodra patiënten zijn begonnen te identificeren welke invloed hun gedachten hebben op de mate van pijn die ze ervaren en op hun gedrag en hun stemming, wordt hen aangeleerd de aard van hun gedachten zodanig te veranderen dat deze adaptiever worden. Dit kan door:

• zelfinstructie: hierbij wordt patiënten geleerd tijdens perioden waarin ze zich zorgen maken over pijn of activiteiten het commentaar in het hoofd te veranderen in positiever commentaar.
• Bij een complexer cognitief proces wordt geprobeerd de gedachten te identificeren die emotioneel lijden of belemmerend gedrag veroorzaken. De patiënt krijgt de instructie vraagtekens bij deze gedachten te zetten. Hierbij worden de gedachten niet als waarheden behandeld, maar als hypothesen.

Deze cognitieve interventies gaan vaak gepaard met een programma van geleidelijk zwaardere lichaamsbeweging.

Voor het behandelen van chronische pijn zijn cognitief-behavioristische interventies erg effectief gebleken.

Ontspanning en biofeedback

Ontspanning kan worden toegepast om het hele lichaam te ontspannen of om specifieke spiergroepen te ontspannen, bijvoorbeeld die van het voorhoofd of de rug, die respectievelijk hoofdpijn of rugpijn kunnen veroorzaken. Om de specifieke spieren die aan de pijn bijdragen, te kunnen aan- en ontspannen is een goede begeleiding belangrijk. Dit kan via biofeedback: een techniek van het toepassen van registratie-instrumenten om informatie te verkrijgen over een autonome lichaamsfunctie, zoals hartslag of bloeddruk. Wordt toegepast bij inspanning voor het uitoefenen van bewuste controle over die functie.

Technieken voor biofeedback:

• Elektromyografische (EMG) biofeedback: hierbij wordt de zwakke elektrische stroom gemeten die met spieractiviteit gepaard gaat. Het voltage is evenredig met de spierspanning: een hoger voltage is een sterkere spierspanning. Hierbij wordt gebruik gemaakt van elektroden die worden bevestigd op de huid boven de spieren die aan de pijn bijdragen.
• Galvanische huidreactie: hierbij wordt de algehele spanning in het lichaam bepaald door subtiele veranderingen te meten in het vocht (zweet), meestal in de handen. Meer zweet is gerelateerd aan een sterkere algehele spierspanning (hoewel de relatie niet één op één is).
• Thermische biofeedback: gebaseerd op de theorie dat hoofdpijn kan worden verlicht door de huid te verwarmen. De huidtemperatuur wordt gemeten door een thermistor, die op de bovenkant van de vingers wordt geplaatst om transpireren te vermijden en om de lichaamstemperatuur nauwkeuriger te kunnen bepalen.

Bij alle typen biofeedback worden patiënten geholpen om veranderingen aan te brengen (ontspanning, verhoog temperatuur vinger) via auditieve of visuele feedback op alle fysiologische veranderingen die de patiënt in het eigen lichaam teweegbrengt. Op deze manier kunnen verandering van de fysiologie die de patiënt mogelijk niet herkent waarneembaar worden gemaakt, zodat de patiënt leert hoe hij de spierspanning kan veranderen.

Een gebied waarop biofeedback met enig succes is toegepast, is de behandeling van chronische hoofdpijn. Maar het is niet effectiever dan ontspanning op zichzelf. Aangezien ontspanning eenvoudiger is en goedkoper kan worden geïmplementeerd, zou dit een voorkeursbehandeling moeten zijn t.o.v. biofeedback.